Fiche 5 : Complémentaire santé

A quoi sert une complémentaire santé ?

L’assurance maladie ne rembourse généralement pas totalement vos frais de santé (cf. fiche 4), et il peut rester des sommes d’argent importantes à votre charge, notamment en cas d’hospitalisation, ou de visite chez certains spécialistes.

Même si la complémentaire santé n’est pas obligatoire, (sauf si votre entreprise vous demande de souscrire à un contrat d’entreprise obligatoire), il est tout de même important d’être couvert.

 

La complémentaire santé permet donc de prendre en charge tout ou partie de la somme qui reste à votre charge (ticket modérateur)

(Attention : toutes les complémentaires ne prennent pas en charge la participation forfaitaire de 18€ en cas d’hospitalisation, et ne prennent jamais en charge les participations forfaitaires.

Exemple de reste à charge avec ou sans complémentaire santé :

Médecin généraliste

 

Consultation d’un médecin généraliste pour un assuré ayant un médecin traitant et respectant le parcours de soins :

Coût de la consultation 23€ :

L’assurance maladie prend en charge 70% de 23€, soit : 16,10€, desquels il faut déduire 1€ (part forfaitaire) :15.10€.

La complémentaire prend en charge 30% de 23€: 6.90€.

 

Coût pour le patient :

Avec complémentaire : 1€

Sans complémentaire : 7.90€

Hospitalisation

Le forfait hospitalier

Lors d’une hospitalisation, le forfait journalier hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement entraînés par son hospitalisation et s’applique à tous. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement de santé, public ou privé.

À partir du 1er janvier 2010, le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel, passe à :

  • 18 euros par jour en hôpital ou en clinique ;
  • 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

L'Assurance Maladie ne rembourse pas ce forfait. Il est parfois pris en charge par les mutuelles ou les complémentaires santé (se renseigner auprès de votre complémentaire).

Une exonération pour certains assurés

Le forfait hospitalier n’est pas dû dans les cas suivants :

  • femme enceinte hospitalisée pendant les quatre derniers mois de votre grossesse, pour l'accouchement et pendant douze jours après l'accouchement ;
  • bénéficiaire de la Couverture maladie universelle complémentaire (C.M.U.C.) ou de l'aide médicale de l'État (A.M.E.) ;
  • enfant nouveau-né est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance
  • hospitalisation due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle ;
  • personne  soignée dans le cadre d'une hospitalisation à domicile ;
  • personne  qui dépend du régime d'Alsace-Moselle ;
  • enfant handicapé de moins de 20 ans hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle ;
  • titulaire d'une pension militaire.

Les frais qui restent à charge à la sortie d'hôpital:

  • le montant du ticket modérateur, c'est-à-dire la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie (20 % des frais d'hospitalisation), ainsi que le forfait journalier ;
  • les éventuels suppléments pour votre confort personnel, comme une chambre individuelle, le téléphone, la télévision, etc. ;
  • les dépassements d'honoraires médicaux.

Certaines mutuelles ou assurances santé complémentaire, peuvent rembourser ces frais en partie ou en totalité, cela dépend du contrat.

En l’absence de mutuelle et en cas de ressources insuffisantes pour régler les frais d'hospitalisation qui restent à charge, deux recours sont possibles :

  • déposer une demande de Couverture maladie universelle (C.M.U.) complémentaire auprès de la caisse d'Assurance Maladie ;

ou déposer une demande de prise en charge au titre de l'action sanitaire et sociale de la caisse d'Assurance Maladie.

Le choix de la complémentaire santé

Il existe un grand nombre de complémentaire santé, et chaque complémentaire santé peut vous proposer plusieurs types de garanties.

Il est vrai que les taux de remboursements ne sont pas toujours très simple à comprendre.

Ne pas hésiter à demander plusieurs devis.

 

Quelques éléments à vérifier concernant le panier de soins et services de la complémentaire santé :

 

- Prise en charge du forfait journalier hospitalier illimité (en nombre de jours)

- Prise en charge hospitalisation (actes médicaux et chirurgicaux)

- Soins dentaires (+ 100%)

- Contrat responsable (remboursement à hauteur de 100% si cela reste dans  le parcours de soin)

- Prise en charge ticket modérateur médecin traitant et correspondant (spécialiste secteur 1)

- Frais d’analyse et de laboratoire

- Pharmacie (toutes les vignettes (sauf peut-être vignettes oranges))

Une prise en charge des auxiliaires médicaux (notamment kiné et infirmier)