Fiche 4 : Taux de participation, remboursements

Consultation, acte médical

Attention : Ce taux de remboursement n’est valable que si le patient s’inscrit dans le parcours de soins coordonnés.

Exemple :

 

 

Ticket modérateur (TM) :

C’est la part qui reste à charge de l’assuré, qui n’est pas remboursée par l’assurance maladie.

Ce ticket modérateur peut-être pris en charge par une complémentaire santé ou par la CMU-C.

Participation forfaitaire de 1€:

Elle s’applique pour toute  consultation médicale, tout examen radiologique et examen biologique.

Cette participation s’ajoute au ticket modérateur et ne peut pas être prise en charge par une complémentaire santé, toutefois, il n'y a pas de participation forfaitaire de 1 euro à régler:

  • Pour les consultations des enfants de moins de 18 ans ;
  • Pour les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après la date de l’accouchement ;
  • Pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État (AME).

Attention les personnes en Affection Longue Durée (ALD), ne sont pas exonérées de la participation forfaitaire.

 La participation forfaitaire est plafonnée à 50 € par an (et par année civile).

À noter que la participation forfaitaire de 1 € ne s'applique pas aux consultations et actes réalisés par un chirurgien-dentiste, une sage-femme, un masseur-kinésithérapeute, un orthophoniste ou un orthoptiste, pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein.

 

Hospitalisation

Médecine

Ticket modérateur (à la charge de l’assuré) sauf en cas d’ALD, accident du travail, maternité.

Forfait journalier de 18€ sauf pour maternité et accident du travail.

Ce forfait journalier peut-être pris en charge par la complémentaire santé.

Chirurgie

Prise en charge à 100% par la sécurité sociale (pour les actes chirurgicaux Coeff ≥60*)+ forfait journalier de 18 € (qui peut être pris en charge par la complémentaire santé)

 

+ 18par acte médical ou chirurgical, pour certains actes chirurgicaux (Coeff ≥60)

1 seul forfait si plusieurs actes dans la même consultation.

 *cette nomenclature en terme de coefficient est arrêtée par l’Assurance Maladie.

 Médicaments

Conditions de remboursement

Il est délivré et remboursé sur ordonnance médicale.

Il est nécessaire de mettre la carte vitale à jour pour pouvoir bénéficier du tiers payant chez le pharmacien.

Il existe une franchise médicale : elle est de 50 cts par boîte, plafonnée à 50 € par an, par année civile.

Sont exonérés de franchises médicales : les mineurs de moins de 18 ans au 1er janvier, les femmes enceintes (à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse), les bénéficiaires de la CMU et de la CMU-C. 

Les vignettes :

Les taux de remboursement des médicaments sont variables. Pour pouvoir repérer les taux de remboursement, des vignettes de couleurs sont apposées sur les boîtes de médicaments ou les produits de soins.

Il existe 3 sortes de vignettes :

- Vignettes blanches : remboursement à 65% (TM 35%)

- Vignettes bleues : remboursements à 35% (TM 65 %)

- Vignette oranges : remboursements à 15% (TM 85 %)

Attention : Certains médicaments ne sont pas remboursés (même s’ils sont prescrits par le médecin et inscrits sur l’ordonnance).

On ne peut pas bénéficier du tiers payant si on refuse la délivrance du médicament générique, sauf mention spécifique sur l’ordonnance.

 Participation financière et forfaitaire

Dentiste

Soins dentaires

Les soins conservateurs (détartrage, traitement d'une carie, dévitalisation, etc.) et soins chirurgicaux, sont pris en charge et sont remboursés à 70 % sur la base de tarifs conventionnels s'ils figurent sur la liste des actes et prestations remboursables (voir sur www.ameli.fr les tarifs des soins dentaires les plus courants). 

Prothèse

Contrairement aux consultations et aux soins dentaires, le tarif des prothèses dentaires est libre. Cependant, le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste est tenu de fixer ses honoraires et d’en informer le patient au préalable au moyen d'un devis à signer, éventuellement, pour acceptation.

Ne pas hésiter à réaliser plusieurs devis chez différents dentistes afin de comparer les tarifs proposés.

Ce devis doit être établi par écrit et comporter notamment :

- la description précise et détaillée du traitement envisagé et/ou des matériaux utilisés

- le montant des honoraires correspondant au traitement

- le montant remboursé par l'Assurance Maladie

 

Exemple de reste à charge pour la pose d’une prothèse :

 

Exemple de dépense réelle : 600,00 €

Base de Remboursement de la Sécurité Sociale : 107,50 €

Régime général de Sécurité Sociale (70 % de la base) 75,25 €

Reste à charge 524,75€

Une part du reste à charge peut également être pris en charge par la complémentaire santé, il faut vérifier le taux de prise en charge sur le contrat.

 

Indemnité journalière en cas d'arrêt de travail

 

Un salarié(e) ou un(e) demandeur (se) d’emploi est en arrêt de travail pour maladie, il ou elle pourra percevoir des indemnités journalières pendant cet arrêt de travail (sous réserve de respecter certaines formalités et de remplir les conditions requises), après un délai de carence de trois jours.

Attention : certaines entreprises et collectivités prennent en charge ce délai de carence et maintiennent le salaire pour une durée variable fixée par convention collective.

Au moment de la prescription de l'arrêt de travail, le salarié doit obligatoirement, dans un délai de 48 h suivant la date de son arrêt de travail :

  • Adresser les volets 1 et 2 de l'avis d'arrêt de travail délivré par son médecin au service médical de sa caisse d'Assurance Maladie.
  • Adresser le volet 3 à son employeur.

À noter : cette formalité est identique en cas de prolongation de l'arrêt de travail.

Pendant l'arrêt de travail
Selon l'indication du médecin sur l'avis d'arrêt de travail, le salarié est autorisé ou pas à s'absenter de son domicile pendant son arrêt de travail.

Récapitulatif franchise médicale et participation forfaitaire

Qu'est-ce que la franchise médicale ?

La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Le montant de la franchise est de :

  • 0,50 euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
  • 0,50 euro par acte paramédical ;
  • 2 euros par transport sanitaire.

La franchise médicale est plafonnée : 

  • Un plafond annuel de 50 euros par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés.
  • Un plafond journalier a été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires. On ne peut pas déduire :
    Plus de 2 euros par jour sur les actes paramédicaux
    Plus de 4 euros par jour pour les transports sanitaires.

Toutes les personnes sont concernées par la franchise sauf :

  • Les enfants et les jeunes de moins de 18 ans.
  • Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ou de l'aide médicale de l'Etat (AME) ;

Les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité (les examens obligatoires et la période d'exonération du 1er jour du 6e mois de grossesse au 12e jour après l'accouchement).

Qu'est-ce que la participation forfaitaire de 1 euro ?

Pour préserver notre système de santé, une participation forfaitaire de 1 euro est demandée si pour les plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l'année en cours. Elle s'applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.

La participation forfaitaire s'applique quel que soit le médecin consulté, dans le respect ou non du parcours de soins coordonnés. Ce qui veut dire que les personnes sont concernées même si :

  • Elles souffrent d'une affection de longue durée (ALD).
  • Elles sont en arrêt de travail pour maladie.
  • Elles perçoivent une rente d'incapacité permanente suite à une maladie professionnelle ou à un accident du travail.
  • Elles sont titulaires d'une pension d'invalidité, retraitées, etc. ;
  • Elles sont en début de grossesse (c'est-à-dire jusqu'à la fin du  5e mois de grossesse), sauf pour les actes médicaux relatifs aux examens obligatoires ; en effet, la participation forfaitaire de 1 euro est supprimée uniquement à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse.

À noter :
Le fait d'être titulaire du RSA ne dispense pas de la participation de 1 euro. Cependant, le bénéficiaire du RSA, peut bénéficier de la CMU complémentaire qui dispense, quant à elle, de la participation de 1 euro. Se renseigner auprés la caisse d’assurance maladie.

Il n'y a pas de participation forfaitaire de 1 euro à régler :

  • Pour les consultations des enfants de moins de 18 ans ;
  • À partir du 1er jour du 6e mois de grossesse, si vous êtes enceinte, et ce jusqu'au 12e jour après la date de votre accouchement.
  • Si vous êtes bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État (AME).

 

Sur quels actes médicaux s'applique la participation forfaitaire de 1 euro ?

 

Vous devez verser la participation forfaitaire de 1 euro :

  • Pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste : que vous respectiez le parcours de soins ou non, que la consultation ait lieu à son cabinet, à votre domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l'hôpital ;
  • Lors d'examens de radiologie ;
  • Lors d'analyses de biologie médicale.

Vous ne devez pas verser la participation forfaitaire de 1 euro :

  • Chez le chirurgien-dentiste.
  • Pour les soins pratiqués par une sage-femme.
  • Pour les soins pratiqués par une infirmière, un masseur-kinésithérapeute, un orthophoniste ou un orthoptiste.
  • Dans le cadre d'une intervention chirurgicale, d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées à l'hôpital.
  • Pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein.

 

Plusieurs consultations et/ou actes au cours de la même journée

 

  • Vous consultez plusieurs médecins différents au cours de la même journée, un seul acte ou consultation étant effectué à chaque fois : la participation forfaitaire de 1 euro est retenue pour chaque consultation ou acte.
  • Vous consultez plusieurs fois le même médecin au cours de la même journée ou vous consultez un médecin qui réalise plusieurs actes au cours d'une même séance : la participation forfaitaire de 1 euro est retenue pour chaque consultation ou acte, dans la limite de 4 euros par jour pour un même professionnel de santé.
    À noter :
    Si plusieurs actes de biologie vous sont prescrits par votre médecin, une participation forfaitaire de 1 euro sera prélevée pour chaque acte de biologie réalisé dans la limite de 4 euros par jour et par laboratoire exécutant. Renseignez vous auprès de votre laboratoire.

Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 euros par année civile (du 1er janvier au 31 décembre) et par personne.

Comment payer la participation forfaitaire de 1 euros ?

La participation forfaitaire est déduite automatiquement du montant de vos remboursements. Elle apparaît en déduction sur les relevés de remboursement que vous adresse votre caisse d'Assurance Maladie.

Exemple
Pour une consultation chez votre médecin traitant généraliste :
La consultation est remboursée à 70 % du tarif de base, qui est de 23 euros, soit 16,10 euros. C'est à ce montant que l'on soustrait la participation forfaitaire de 1 euro. Le montant remboursé par l'Assurance Maladie sera donc de 15,10 euros.

À noter
La participation forfaitaire de 1 euro n'est pas remboursée par les organismes complémentaires de santé dans le cadre de leurs contrats responsables. Vous pouvez vous renseigner auprès de votre organisme complémentaire.
Si le montant à rembourser par l'Assurance Maladie est inférieur à 1 euro (c'est le cas, par exemple, du remboursement d'une consultation chez un médecin non conventionné), la participation forfaitaire de 1 euro ne sera pas appliquée.

En cas de tiers payant

Si vous bénéficiez du tiers payant, c'est-à-dire de la dispense d'avance de frais pour la partie de vos dépenses remboursée par l'Assurance Maladie, le montant de la participation de 1 euro dû pour une consultation chez le médecin, un examen radiologique ou une analyse médicale sera déduit d'un remboursement ultérieur quel que soit l'acte remboursé (consultation, acte réalisé par un infirmier, un orthophoniste ....) pour vous-même ou l'un de vos ayants droit.
Votre caisse d'Assurance Maladie prélève le solde des montants de la participation forfaitaire d'un euro dû depuis le début de l'année.
Il y aura donc un décalage entre la date de l'acte et le moment où apparaîtra la déduction de la participation forfaitaire sur votre relevé.

 

À noter : les participations forfaitaires de 1 euro peuvent, comme les franchises, être récupérées sur l'ensemble des prestations d'Assurance Maladie, qu'il s'agisse des remboursements de soins ou des prestations en espèces (indemnités journalières, pensions d'invalidité, rentes AT/MP, capital décès, frais funéraires, etc...).

Les relevés de remboursement de soins que votre caisse d'Assurance Maladie vous adresse précisent systématiquement la date et la nature de l'acte auquel se rapporte la participation de 1 euro.