Fiche 3 : Parcours de soins coordonnés

Médecin traitant et parcours coordonné

 La déclaration du médecin traitant

Il est nécessaire à partir de 16 ans de choisir un médecin traitant pour une bonne coordination des soins et un remboursement optimal.

Pour choisir son médecin traitant : remplir le document CERFA fournis par le médecin (disponible également sur le site AMELI). Le choix n’est jamais définitif, il est toujours possible de changer de médecin traitant.

La déclaration du choix du médecin traitant est téléchargeable à l’adresse suivante : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/formulaires/S3704.pdf 

Le parcours coordonné

Une prescription du médecin traitant est nécessaire pour une orientation vers les spécialistes, s’il l’on souhaite un remboursement optimal.

Cependant, sont consultables directement :

 

  - Un ophtalmologue*: prescription de lunettes, dépistage ou suivi d’un glaucome.

  - Un gynécologue* : dans le cadre des consultations périodiques, d’un suivi  ou d’une interruption volontaire de grossesse.

  - Un pédiatre* : jusqu’aux 16 ans de l’enfant.

  - Un psychiatre* : pour les jeunes de 16 à 25 ans.

  - Un stomatologue* : sauf pour les actes chirurgicaux lourds

 *C'est-à-dire qu’il n’est pas obligé d’aller voir son médecin traitant avant d’aller voir un de ces spécialistes, mais pour un remboursement optimal,  il faut tout de même avoir déclaré un médecin traitant.

 De même, ne nécessitent pas d'orientation préalable par le médecin traitant :

  - les consultations de suivi et de contrôle ;

  - les consultations prévues dans le cadre d'un protocole de soins ;

  - les consultations dans le cadre d'une urgence médicale, ou lorsque le patient est en déplacement, c'est-à-dire éloigné de sa résidence habituelle (à l'occasion de vacances par exemple). Toutefois, bien demander au médecin de le préciser sur la feuille de soin ou lors de la télétransmission.

  

Exemple de remboursement

 

* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1€ retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l'Aide médicale de l'État.

Secteurs :

  - Secteur 1 : conventionné qui pratique les tarifs de l’Assurance Maladie. Il correspond au tarif qui sert de base au remboursement de la caisse d'Assurance Maladie.

  - Secteur 2 : « Le secteur conventionné à honoraires libres » : conventionné avec autorisation de dépassement d’honoraires (honoraires libres), l’assuré sera remboursé sur les bases du tarif de l’Assurance Maladie.

  - Secteur 3 : non conventionné, honoraires libres. Le taux de remboursement ne se fait pas sur les bases de l’Assurance Maladie. (La caisse d'assurance maladie rembourse le malade d'environ 1 €).

 

Renseignements possibles concernant les dépassements d’honoraires et les secteurs des médecins : sites Ameli, MSA…

Penser à se renseigner sur le secteur du médecin au moment de la prise de rendez-vous.

Attention, ces tarifs de convention peuvent varier, s’il s’agit d’une visite à domicile, en semaine, de nuit, ou le dimanche.